Je loopt als coassistent stage bij een huisartsenpraktijk. Er staat een 71-jarige vrouw ingepland en de huisarts zegt dat jij het consult mag doen. De patiënte vertelt dat ze sinds enige maanden steeds vaker last heeft van onwillekeurig urineverlies. Ze moet opeens heel nodig plassen en weet niet hoe snel ze een toilet moet opzoeken. Dit gebeurt meerdere keren per dag. Het varieert van een paar druppels tot volledig nat ondergoed. Daarom draagt ze sinds deze week steeds een dik inlegkruisje in haar ondergoed. Ze kan zich geen uitlokkende momenten herinneren. Hoewel er soms ook enige urine lekt tijdens het niezen.

Je wilt natuurlijk graag haar hulpvraag weten. Door naar haar verhaal te luisteren kom je er achter dat ze de situatie vooral sociaal erg beperkend vindt. Ze vindt het leuk om met haar man lange wandeltochten te maken. Maar aangezien de klachten de laatste tijd zo toenemen blijft ze liever in de buurt van een toilet.

Als laatste wil je graag een deel van de seksuele anamnese afnemen. Daaruit blijkt ze dat de klachten tijdens en na het vrijen nog veel erger zijn. Patiënte gebruikt zo nodig 1000 mg paracetamol bij pijn door artrose. Ze is niet allergisch en rookt en drinkt niet.

Je wilt naar aanleiding van het verhaal lichamelijk onderzoek doen. Je ziet een vitale vrouw met een uiterlijk passend bij haar leeftijd. Bij buikonderzoek zijn er geen afwijkingen. Bij inspectie van haar genitalia valt op dat de binnenste schaamlippen wat atrofisch zijn, passend bij haar leeftijd. Het speculumonderzoek laat enige cystocèle (verzakking van de blaas in de vagina) zien. De baarmoeder lijkt niet verzakt.

Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

Bij deze vrouw is er sprake van urge-incontinentie, ook wel aandrangincontinentie genoemd. Dit is een vorm van incontinentie die gepaard gaat met of direct wordt voorafgegaan door een plotselinge, onbedwingbare aandrang om te plassen. Er treden onwillekeurige contracties van de m. detrusor op door verhoogde prikkelgevoeligheid of door overprikkeling vanuit het centrale zenuwstelsel. De precieze oorzaak is vaak onbekend. Irritatie van de blaas, een neurologische aandoening of eerdere operaties in het kleine bekken kunnen een rol spelen.

De niet-medicamenteuze behandeling bestaat uit blaastraining. Hierbij kan de tijd tussen twee micties geleidelijk worden verlengd.  De medicamenteuze behandeling bestaat in eerste instantie uit een anticholinergicum. Vaak wordt gestart met tolterodine, een tablet met gereguleerde afgifte die 1x per dag moet worden ingenomen. Bijwerkingen zoals een droge mond en obstipatie komen regelmatig voor.

Afgelopen weken liep ik als coassistent op de verpleegafdeling en poli van de algemene interne geneeskunde. Een breed specialisme waarbij patiënten met allerlei klachten langs komen. Tijdens mijn week op de poli kwam een 71-jarige vrouw omdat ze sinds ongeveer twee weken last heeft van een gezwollen gezicht. Vooral haar wangen en oogleden zijn opgezet.

Ze vertelt dat het volgens haar begon met een vol gevoel in de neus en tranende ogen. Na een aantal dagen begon haar gezicht dikker te worden. De huid jeukt niet, het voelt vooral alsof er spanning op staat. Daarnaast zie je meteen dat haar rechter-, maar vooral haar linkeroor een paars rode kleur heeft. De zwelling en roodheid lijken ’s ochtends erger dan in de loop van de dag. Verder heeft de patiënte geen andere huidafwijkingen of zwellingen gezien.

Daarnaast voelt de vrouw zich in het algemeen gewoon niet lekker. Ze heeft eigenlijk nergens zin in. Voorheen kon ze wel 8 kilometer wandelen, maar dat ziet ze nu echt niet zitten.

Ze is flink vermoeid.
Ook haar eetlust is de laatste tijd afgenomen.
Er is geen sprake geweest van koorts.
Behalve de neusverkoudheid is ze niet ziek geweest.
En voor zover ze weet is ze niet afgevallen.
Ook heeft ze sinds ongeveer een week pijn in haar linker zij.

Bij verder doorvragen vertelt ze dat het voelt als erge spierpijn die eigenlijk continue aanwezig is. Door in beweging te komen lijkt het iets beter te gaan. Er is geen sprake van stijfheid. Ook heeft ze geen rode, warme of opgezette gewrichten gehad.

Nadat ze haar verhaal heeft gedaan heb ik nog wat aanvullende vragen voor haar. Daaruit blijkt dat ze geen last heeft van benauwdheid of hoestklachten. Ook spelen er geen angineuze klachten. Ontlasting en urine zijn niet afwijkend. Daarnaast is er geen sprake van hoofdpijn en duizeligheidsklachten. Patiënte drinkt geen alcohol, gebruikt geen drugs, maar rookt al sinds haar 15e dagelijks minimaal 6 sigaretten. Ze gebruikt, op de pas voorgeschreven neusspray na, geen medicatie.

Bij lichamelijk onderzoek waren er geen klieren in de hals of elders in het lichaam voelbaar. Over het hart waren normale tonen en geen souffles hoorbaar. Over de longen hoorde je een symmetrisch normaal ademgeruis zonder bijgeluiden. Het buikonderzoek toonde ook geen afwijkingen.

Na overleg met de internist vertelden we de patiënte dat we niet precies weten wat de oorzaak is voor haar klachten. We hebben algemeen bloedonderzoek ingezet en een thoraxfoto aangevraagd. Iets dat je bijna altijd doet bij een roker met onbegrepen klachten.

Later die dag kregen wij de uitslag van de thoraxfoto. Er bleek een vermoedelijk obstructief ruimte-innemend proces in de rechter bovenkwab van de long te zitten. Haar klachten van een opgezwollen gezicht passen mogelijk bij een vena cava superior syndroom. Het cyanotisch verkleurde oor kan passen bij een paraneoplastisch verschijnsel. De internist heeft de patiënt doorverwezen naar de longgeneeskunde voor verdere diagnostiek en behandeling.

Als co-assistent is het erg leerzaam om verschillende soorten poli’s bij te wonen. Afgelopen week was de maag-, darm-, lever- poli (MDL) aan de beurt. Er stond een controleafspraak gepland voor een jonge patiënt die een aantal weken geleden op de spoed was geweest. Er was toen sprake van koorts, algehele malaise en nachtzweten. Dit kan natuurlijk bij een ‘normaal’ griepje passen. In deze casus lag dat net wat anders aangezien er ook sprake was van gewichtsverlies.

De patiënt was niet zomaar een kilootje afgevallen. Het ging om ongeveer 6 kilo in minder dan een maand tijd. Als beginnend coassistent gaan er dan wat alarmbellen af. De combinatie van bovenstaande symptomen passen toch wel erg bij de B-symptomen voor een maligniteit…

Onderzoek co-assistent

Er werd aanvullend onderzoek ingezet, namelijk algemeen bloedonderzoek en een echo. Hierbij vielen een aantal dingen op: een laag Hb en een sterk vergrote milt. Deze uitslagen passen bijvoorbeeld bij infecties maar ook bij de ziekte van Hodgkin (vorm van lymfeklierkanker) en chronische myeloïde leukemie. Daarnaast waren de leverwaarden verstoord. Op de dag zelf kon geen passende diagnose gesteld worden. Wel volgde er een verwijzing naar de MDL poli.

Serologisch onderzoek

Tussen de verwijzing en de poli-afspraak is nog serologisch onderzoek gedaan om bepaalde infecties aan te tonen. En hieruit volgde eigenlijk al de diagnose. In het bloed bleken antistoffen tegen het Epstein-barr-virus (EBV) aanwezig. Deze patiënt had dus de ziekte van Pfeiffer.

Ziekte van Pfeiffer

De ziekte van Pfeiffer ontstaat door het Epstein-barr-virus die via speeksel wordt overgedragen. Daarom wordt het ook wel ‘kissing disease’ genoemd. Tussen de besmetting en het ontstaan van symptomen zitten gemiddeld 10 dagen tot 6 weken. Qua klachten wordt de ziekte vooral gekenmerkt door (ernstige) vermoeidheid, koorts, keelpijn en een grieperig gevoel. Ook kunnen de lever en milt minder goed werken. Er is geen behandeling nodig, het is vooral een kwestie van uitzieken gedurende vijf tot acht weken. De vermoeidheid kan helaas wat langer aanhouden.

Bronnen
Pfeiffer, ziekte van – Maag Lever Darm Stichting (mlds.nl)